建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

名称：潞城市志达加油站

地址：山西省长治市潞城区五里后村东甘林路

项目组人员名单

项目负责人：王华

报告编写人：王燕

报告审核人：王华

现场调查、采样、检测的专业技术人员名单、时间，建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021年11月14日

检测人员：王华、王燕、侯俊芳

陪同人：管站长

现场调查、现场采样、现场检测的影响资料