建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

建设单位名称：山西禾木佳矿山支护材料有限公司

地理位置：山西省晋城市高平市三甲镇徘南村

联系人：唐科长

项目组人员名单：

项目负责人: 师凯强

报告编写人: 宋 杰 张晓婷 郝 茹

现场调查、采样、检测的专业技术人员名单、时间，建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查人员：窦鑫鑫、闫海燕 2021.11.19

采样人员：曹雨宁、郝茹 2021.11.20

建设单位陪同人：唐科长

现场调查、现场采样、现场检测的影像资料