建设单位（用人单位）名称、地理位置及联系人：

名称：潞城市天添加油站

地址：潞城区店上镇北村

联系人：崔国柱

项目组人员名单

项目负责人：王华

报告编写人：王燕

报告审核人：王华

现场调查、采样、检测的专业技术人员名单、时间，建设单位（用人单位）陪同人：

现场调查时间：2021年1月15日

检测时间：2021年1月16日

检测人员：王华、王燕

陪同人：崔国柱

现场调查、现场采样、现场检测的影响资料